Группа функциональной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН проводит хирургическое лечение больных с хроническими болевыми синдромами. В лечении мы используем методики:
1. хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга,
2. радиочастотной деструкции нервов и корешков (при тригеминальной невралгии, невралгии межреберных нервов, лестничном и других туннельных синдромах),
3. стереотаксической деструкции и хронической электростимуляции глубинных структур головного мозга,
4. длительной контролируемой ( в том числе самоконтролируемой – пациентом или обслуживающим персоналом) эпидуральной и интратекальной инфузии анальгетиков.
Методика хронической электростимуляции при помощи полностью имплантируемых портативных нейростимуляторов в настоящее время широко используется ведущими нейрохирургическими клиниками. В Российской Федерации, а также в странах СНГ эти современные операции нашли применение только в условиях нашего института. Мы используем нейростимуляторы фирмы Medtronic, а также приборы отечественного производства Нейроэлект.
Методика хронической электростимуляции успешно применяется нами для лечения хронических нейрогенных болевых синдромов, таких, как нередко встречающийся синдром неудачных операций на позвоночнике и спинном мозге – Failed back surgery syndrom. Больные с этими тяжелыми формами болевых синдромов традиционно подлежат многократным и безуспешным операциям на позвоночнике и спинном мозге или консервативному лечению с кратковременным эффектом.
Благодаря широкому выбору методик, тщательному отбору пациентов к каждой из них, индивидуальному и комплексному подходу в лечении тяжелых болевых синдромов, мы помогаем таким больным значительно уменьшить ( более чем на 50% ) а нередко и избавиться от тяжелых мучительных болей, значительно повышая качество жизни пациента и позволяя им вернуться к активной жизнедеятельности.
Хирургическое лечение болевых синдромов можно разделить на два основных класса. Это деструктивные и недеструктивные операции.
Среди них можно условно выделить две подгруппы –
Операции с непосредственным воздействием на структуры нервной системы и декомпрессионные операции с воздействием на окружающие структуры.
Деструктивные противоболевые операции с непосредственным воздействием на разные уровни нервной системы:
1. Операции на периферических нервах:
o Нейротомия* (межреберная нейротомия при болях вследствие поражения грудной клетки злокачественным новообразованием). Она производится открытым способом или тнранскутанно с использованием радиочастотной деструкции.
o Симпатэктомия
1. Деструктивные операции на уровне спинного мозга:
o Хордотомия*
o Комиссуральная миелотомия
o DREZ – томия*
o Дорсальная ризотомия*
o Ганглионэктомия
o Сакральная хордотомия
3. Интракраниальные деструктивные операции:
o Цингулотомия
o Таламотомия
o Мезенцефалотомия
* - В настоящее время среди деструктивных операций все чаще применяется радиочастотная (RF) деструкция. Радиочастотная деструкция корешка тройничного нерва при тригеминальной невралгии (ТН), RF-деструкция фасеточных нервов при фасеточно – болевом синдроме, RF-DREZ – томия, хордотомия и другие.
Недеструктивные противоболевые операции:
1. Электростимуляция:
· Периферических нервов, корешков
· Спинного мозга
· Головного мозга
2. Введение аналгетических препаратов:
· Параневрально
· Эпидурально
· Интратекально (в субарахноидальное пространство), интравентрикулярно
Декомпрессионные операции:
· Микроваскулярные декомпрессии, [при невралгии тройничного нерва (MVD)]
· Декомпрессионные операции при синдроме Нафцигера, других нейроваскулярных компрессионных синдромах.
· При вертеброгенных компрессионных синдромах (в том числе при грыжах межпозвоночных дисков). В последнее время все большее распространение получает микродискэктомия в связи с ее минимальной травматичностью.
· При тунельных синдромах
Преимущества недеструктивных операций:
o Высокая эффективность
(80-90% ранний период и 50-60% отдаленный период)
o Возможность проведения под местной анестезией
o Малая травматичность
o Обратимость функциональных изменений в нервной системе
Недостатки:
o Зависимость результатов от технических качеств системы стимуляции
o Большая стоимость систем для хронической стимуляции и хронического введения лекарственных средств.
Преимущества деструктивных операций
· Высокая эффективность
(70-90% ранний период и 40-70% отдаленный период)
Недостатки:
· Использование общего наркоза
· Возможность неврологических осложнений
· Необратимость морфо-функциональных изменений в структурах нервной системы.
Стимуляционные методы
Электрическая стимуляция периферических нервов
Применяется при болях, связанных с поражением одного нервного ствола (Racz G.B., Lewis R., Heavner J.E., Scott J 1990; Cooney W.P.,1991.), в т.ч. при лицевых болях (Eriksson MB, Sjolund BH, Sundbarg G,1984).
Предварительно перед операцией больному производится тестовая чрезкожная стимуляция пораженного нерва (проксимальнее места поражения) в течение получаса. При эффективной стимуляции появляются парестезии и отмечается регресс болей. В этом случае больному имплантируют стимулятор. Важно отметить, что стимуляция, как правило, эффективна лишь у больных с положительными эффектом от предварительной блокады нерва или соответствующих симпатических узлов (Кандель Э.И., 1981; Urasaki E, Wada S, Yasukouchi H, Yokota A,1998.
Регресс болевого синдрома более чем на 50% отмечается в раннем послеоперационном периоде в 84-95% случаев и сохраняется у 63% при периоде наблюдения 1 год (Racz G.B., Lewis R., Heavner J.E., Scott J,1990; Cooney W.P., 1991).
Хроническое интраспинальное введение морфина.
Интраспинальное введение морфина приводит к блокаде опиатных рецепторов спинного и головного мозга, что в свою очередь ведет к выраженному аналгетическому эффекту. Кроме того, такой способ введения морфина позволяет снизить его дозу практически до минимума, что дает возможность избежать наркотической зависимости и свести до минимума побочные эффекты, связанные с длительным применением морфина (Dennis GC; DeWitty RL, 1990; Hassenbusch SJ; Pillay PK; Magdinec M; Currie K; Bay JW; Covington EC; Tomaszewski MZ, 1990; Hassenbusch SJ; Stanton Hicks MD; Soukup J; Covington EC; Boland MB, 1991).
Безусловно, основным показанием для этой методики служат соматогеные боли. Однако с недавнего времени ее стали применять в случае неврогенных болей, чувствительных к наркотическим аналгетикам.
Представляем Вашему вниманию клинические критерии отбора пациентов для хирургического лечения:
1. Неэффективность консервативных методов лечения;
2. Инвалидизирующий характер болевого синдрома.
3. Отсутствие грубых психических расстройств у пациента
4. Пациент должен адекватно оценивать свое состояние и возможность предстоящего хирургического лечения.
5. Никаких серьезных лекарственных аллергических реакций не отмечалось
6. В результате предварительной предоперационной стимуляции (скринингового тестирования) был получен хороший противоболевой эффект.
7. Пациент в ходе операции и в послеоперационном периоде должен быть способен правильно выполнять инструкции хирурга.
8. Отсутствие декомпенсированной соматической патологии, не позволяющей произвести стереотаксическую операцию на головном мозге.
9. Возраст до 60 лет для деструктивных операций. Для имплантации нейростимулятора - не ограничен.
10. Отсутствие у больного кардиостимулятора.*
11. Отсутствие необходимости в периодическом проведении ЯМР-томографии по поводу сопутствующего заболевания.*
12. Пациент должен быть в состоянии периодически проходить контрольное обследование.
13. Пациент должен быть в состоянии самостоятельно пользоваться программатором *
14. Никаких противопоказаний к имплантации не существует*
* - для пациентов, которым имплантируется нейростимулятор.
Обязательно учитываются:
· Характер болевого синдрома.
· Локализация боли.
Все вышеназванные операции, а также дооперационная, интраоперационная диагностика и послеоперационный мониторинг производятся с использованием самых новых технологий и последних достижений в области нейрофизиологии, микронейрохирургии, нейромодуляции.
Мы готовы принять больных для решения вопроса о возможности хирургического лечения в поликлинике института по средам с 12.00 до 15.00 по адресу: Москва, ул. Фадеева 5. (м. Маяковская, м. Новослободская). Консультации осуществляет руководитель группы функциональной нейрохирургии к.м.н. Шабалов В.А. Консультации в поликлинике бесплатные.
Дополнительную информацию о нашем отделении, о методах лечения Вы можете получить на сайте http://www.nsi.ru/6dept/functional/ . Мы всегда готовы ответить на интересующие Вас вопросы по телефону (095) 972-86-56, а также электронным письмом.
В.А.Шабалов
и сотрудники группы
функциональной нейрохирургии.
Материал предоставле Эмилем Исагулян <spm111@yandex.ru>Москва, Россия - Thursday, September 12, 2002 at 10:06:01
К меню реабилитация